Gesetzliche Krankenversicherung:
Kostenerstattungsverfahren

Keine automatische Kostenübernahme:

Ich führe eine Privatpraxis, das heißt, ich bin nicht vertragsärztlich zugelassen (synonym: ich habe keinen Kassensitz/ keine Kassenzulassung). Ich kann Ihnen daher nicht garantieren, dass die Krankenkasse die Behandlungskosten übernimmt.

 

Antrag auf Kostenerstattung:

Sie können jedoch bei der Krankenkasse einen Antrag auf Kostenerstattung stellen (nach § 13 Abs. 3 SGB V),  wenn Sie keine*n vertragsärztlich zugelassene*n Psychotherapeut*in finden können, die ihnen in zumutbarer Zeit einen Therapieplatz anbieten können. Manche Krankenkassen lehnen dieses Verfahren leider trotz Ihres Rechtsanspruchs kategorisch ab, in diesem Fall kann ich sie leider nicht betreuen. Die meisten Krankenkassen erstatten jedoch die Kosten, so dass es weiterhin ein gängiges und  aussichtsreiches Verfahren ist, um eine Psychotherapie zu beginnen. Studien und Erfahrungsberichte besagen, dass über 90% der Anträge bewilligt werden. Mit meiner jahrelangen Erfahrung im Kostenerstattungsverfahren kann ich Sie im Rahmen der Sitzungen beraten und die notwendigen Dokumente bereitstellen. 

Zudem kooperiere ich mit der Organisation Tepavi, die Patient*innen mit viel Expertise gebührenpflichtig im Antragsverfahren unterstützen können.

 

Ablauf:

1. Wir vereinbaren ein Vorgespräch. Darin erkläre ich Ihnen, wie Sie die Unterlagen beschaffen können, die Sie für das Kostenerstattungsverfahren brauchen. Wenn wir uns für eine Zusammenarbeit entscheiden, sende ich Ihnen die Dokumente zu, die Sie von mir benötigen.

2. Wir beantragen sogenannte probatorische Sitzungen (im Regelfall 4 Sitzungen, plus eine Sitzung für die biografische Anamnese). Die Kosten dafür werden in aller Regel von der Krankenkasse übernommen. Wenn wir uns nach diesen Probesitzungen für eine weiterführende Therapie entscheiden, muss diese nochmals (jedoch ohne Aufwand für Sie) formal beantragt werden. 

3. Wir beantragen eine weiterführende Therapie (24 oder 60 Sitzungen). Dafür fordern Krankenkassen i.d.R. einen sogenannten Bericht an die*n Gutachter*in an. Diesen anonymisierten Bericht muss ich dann verfassen und ein*e Gutachter*in des MDK (medizinische Dienst der Krankenkasse) entscheidet, ob die Therapie befürwortet oder abgelehnt wird. In über 90% der Fällen wird die Therapie befürwortet, eine Garantie oder Einschätzung zur Erfolgsaussicht lässt sich jedoch nicht geben. Wenn eine Zusage und Kostenübernahme erfolgt, können wir die bewilligten Sitzungen durchführen und die Kosten werden übernommen.

 

Wo ist der Haken?

• Die Antragsstellung ist mit Aufwand verbunden. Sie müssen:

  • telefonischen Kontakt zum Patientenservice aufnehmen (116117), der beauftragt ist, Ihnen Therapeut*innen zu vermitteln. 

  • (z.B. über diese Hotline) eine Sprechstunde mit einer*m Therapeut*in mit Kassensitz vereinbaren, die*r Ihnen das Dokument PTV 11 ausstellt. Daraus muss hervorgehen, dass Sie dringend und zeitnahe eine Psychotherapie beginnen sollten.

  • Therapeut*innen notieren, die Sie derzeit nicht behandeln können

  • eine*n Ärzt*in aufsuchen, die Ihnen einen Konsiliarbericht und ggf. eine Dringlichkeitsbescheinigung ausstellt

  • selten müssen Sie der Krankenkasse schriftlich darlegen, warum Sie eine Therapie brauchen

Keiner dieser Schritte sollte länger dauern als ein paar Stunden . Der Prozess mit der Krankenkasse kann jedoch langatmig und mühsam erscheinen, manchmal muss man sich sehr einsetzen. Man sollte möglichst klar ansprechen, was man braucht und sich dafür einsetzen, dass man es auch bekommt.

• Das Vorgespräch mit mir muss leider im Regelfall privat in Rechnung gestellt werden, da die Krankenkasse die Kosten erst nach ihrer Kostenzusage übernimmt (die wir jedoch erst nach dem Vorgespräch beantragen können). Die Kosten des Vorgesprächs ("Psychotherapeutische Sprechstunde", GOP 812a) betragen 134,06€ (50min). Nach unserem Termin sende ich Ihnen eine elektronische Rechnung per pdf zu, die binnen einer Woche zu begleichen sind.

• Juristisch kommt nie ein Vertrag zwischen mir und der Krankenkasse zustande, sondern Sie und ich sind Vertragsparteien. Daraus ergeht, bedauerlicher Weise, dass ich keinen Anspruch auf Kostenübernahme gegenüber der Kasse habe. Daraus folgt, dass diese sich manchmal weigern, Kosten zu übernehmen, sie nur anteilig oder spät zahlen. Leider habe ich auch keinen Einfluss darauf, ob und inwieweit die Kasse Ihre Kosten erstattet. Wenn es hier Schwierigkeiten geben sollte, müssten Sie sich selbst an die Kasse wenden. Im Regelfall werden sie jedoch vollständig (meist nach wenigen Tagen) erstattet.

 

Was, wenn der Antrag keinen Erfolg hat oder sich Probleme ergeben?

• es kann sein, dass die Krankenkasse die Kostenübernahme ablehnt. In diesem Fall können Sie formlos Widerspruch einlegen. 

• sie können sich an die Organisation Kassenwatch wenden (Link: https://kassenwatch.de/hinweise-fuer-patientinnen). Diese bietet kostenfreie Beratung für das Kostenerstattungsverfahren an. 

• ggf. können Sie auch eine*n Anwält*in (z.B. für Gesundheitsrecht) zu Rate ziehen und juristisch gegen Entscheidungen vorgehen. 

• Sie könnten sich an den Sozialverband VdK (Rechtsberatung gegen geringe Mitgliedsgebühr) oder die Unabhängige Patientenberatung (UPD) wenden. Die UPD bietet Beratung für Patient*innen an und hat einen Beratungsschwerpunkt für das Thema Psychotherapie in der Kostenerstattung.

• ggf. könnten Sie die Krankenkasse wechseln. Bei manchen Krankenkassen ist das Kostenerstattungsverfahren aussichtsreicher als bei anderen.